Медицинский туризм в Израиль давно стал привычным для иностранных пациентов, и среди них есть мужчины с диагнозом, который многих застаёт врасплох, — раком молочной железы. Одни приезжают, когда уплотнение под соском уже нашли и нужно понять, что это. Другие везут готовое гистологическое заключение за вторым мнением. В израильских клиниках такими пациентами занимаются маммологи, онкохирурги, радиотерапевты и клинические генетики. Здесь выполняют мастэктомию с биопсией сигнальных лимфоузлов, проводят лучевую терапию, подбирают гормональное лечение тамоксифеном и предлагают генетическое тестирование. Окончательный план складывается на консилиуме, где хирург, онколог и радиотерапевт смотрят на случай вместе. Во время обследования и лечения мужчина находится в комфортных условиях.
Мужчину, который приезжает с таким диагнозом, сопровождает координатор — это стандартная услуга официального представителя израильских клиник. Координатор встречает пациента в аэропорту, помогает с проживанием, записывает на консультации и обследования, переводит на приёмах и передаёт документы врачу. При этом диагнозе особенно важно заранее найти полное гистологическое заключение с рецепторным статусом опухоли, а если операция уже была, — парафиновые блоки и стёкла: координатор подскажет, как привезти их вместе с остальными бумагами.
Рак молочной железы у мужчин — редкая злокачественная опухоль грудной железы, которая чаще всего зависит от гормонов. Ниже — факторы риска, диагностика, генетический тест, операция, облучение, гормональная терапия и наблюдение.
Содержание
Что такое рак молочной железы у мужчин
У мужчин тоже есть ткань молочной железы, хотя её намного меньше, чем у женщин, и в ней может развиться злокачественная опухоль. В обзоре 2021 года отмечается, что такой рак составляет менее 1% всех случаев рака молочной железы, но заболеваемость во всём мире растёт. Мужчины обычно заболевают в более старшем возрасте, чем женщины.
Какой бывает опухоль
Самые подробные данные дала международная программа, в которой центральные лаборатории проанализировали опухоли 1483 мужчин из 93 центров в 9 странах. Среди опухолей без отдалённых метастазов 84,8% оказались инвазивным протоковым раком. Рецепторы эстрогена обнаружены в 99,3% случаев, рецепторы прогестерона — в 81,9%, рецепторы андрогенов — в 96,9%.
HER2-положительными были 8,7% опухолей, тройными негативными — лишь 0,3%. Обзор 2021 года добавляет, что у мужчин нередко встречаются папиллярные карциномы, а стадирование проводится так же, как у женщин.
Факторы риска
К факторам риска обзор 2021 года относит увеличение продолжительности жизни, ожирение, заболевания и опухоли яичек, а также наследственные мутации гена BRCA2. У носителей мутации BRCA2, по данным обзора, риск в 80 раз выше, чем в общей популяции.
Симптомы и диагностика
По данным обзора 2024 года о визуализации молочной железы у мужчин, большинство жалоб в этой области связано с доброкачественными состояниями, чаще всего с гинекомастией. Среди других причин уплотнений авторы называют липомы, кисты и внутримаммарные лимфоузлы.
Как проявляется болезнь
Рак у мужчин имеет общие черты с гинекомастией: опухоль склонна располагаться под ареолой. Поэтому новое уплотнение в груди стоит показать врачу. Мужчины, по данным того же обзора, обращаются на более поздней стадии, чем женщины.
Снимки и биопсия
На снимках мужской рак обычно выглядит так же, как опухоль у женщин: неровное образование, иногда с кальцинатами. Но порой у опухоли доброкачественный вид — овальная форма и чёткие края. Поэтому авторы обзора считают, что большинство плотных образований молочной железы у мужчин требует исследования ткани, то есть биопсии. Гистология может выявить и доброкачественные образования — папилломы, миофибробластомы, гемангиомы.
Что исследуют в опухоли
В международной программе в опухолях определяли рецепторы эстрогена, прогестерона и андрогенов, HER2, Ki67 и степень злокачественности. Высокий уровень всех трёх рецепторов сопровождался более высокой общей и безрецидивной выживаемостью, а HER2, Ki67 и степень злокачественности с выживаемостью связаны не были.
Генетический тест
Клинические рекомендации, подготовленные экспертной группой на основе систематического обзора и формального консенсуса, советуют предлагать генетическое консультирование и тестирование на наследственные мутации всем мужчинам с раком молочной железы. Результат влияет и на наблюдение: носителям предрасполагающей мутации может быть предложена ежегодная маммография второй молочной железы.
Если тест уже сделан дома, его заключение стоит привезти на консультацию вместе с гистологией.
Какие документы подготовить к консультации
Для первой встречи с онкологом достаточно уже имеющихся документов. Новые обследования заранее проходить не нужно: что потребуется, врач решит после осмотра.
- Гистологическое заключение с рецепторами эстрогена и прогестерона, HER2 и Ki67.
- Парафиновые блоки и стёкла, если биопсия или операция уже выполнены.
- Маммограммы, УЗИ и другие снимки на диске с описаниями.
- Заключение генетического теста и сведения о раке у родственников.
- Выписки о проведённом лечении и список принимаемых лекарств.
Общие сведения о болезни собраны в статье «Рак молочной железы».
Хирургическое лечение
Рандомизированных исследований, которые определили бы оптимальную хирургическую тактику у мужчин, не проводилось — к такому выводу пришли авторы обзора 2018 года. Поэтому выбор операции опирается на наблюдательные данные и обсуждается на консилиуме.
Мастэктомия или органосохраняющая операция
Основной операцией, по данным обзора, остаётся мастэктомия. Авторы считают обоснованным обсуждать предоперационную гормональную терапию, которая может сделать возможной органосохраняющую операцию. В международной программе такая операция была выполнена лишь у 4% мужчин без отдалённых метастазов, хотя 48,5% опухолей относились к категории T1.
Подробнее — в статьях «Мастэктомия» и «Операция при раке молочной железы». Обзор отмечает и психологические последствия мастэктомии у мужчин — о них можно открыто говорить с хирургом.
Биопсия сигнальных лимфоузлов
Для стадирования хирург оценивает подмышечные лимфоузлы. Обзор 2018 года отмечает, что биопсия сигнального лимфоузла успешно применяется у мужчин. В международной программе её выполнили 18% пациентов, а у 56,2% мужчин без отдалённых метастазов лимфоузлы не были поражены.
Лучевая терапия
Реальная польза облучения у мужчин до сих пор окончательно не установлена. В систематический обзор и метаанализ 2024 года вошли 22 исследования, из них 14 — в количественный анализ, охвативший более 80 тысяч пациентов. У получивших лучевую терапию риск смерти был статистически значимо ниже: объединённое скорректированное отношение рисков для общей выживаемости составило 0,73.
Авторы подчёркивают, что данные получены из ретроспективных исследований и регистров, а результаты работ заметно различались. В международной программе адъювантное облучение получила половина мужчин без отдалённых метастазов.
Гормональная терапия
Почти все мужские опухоли молочной железы несут рецепторы эстрогена, поэтому гормональная терапия занимает в лечении центральное место. Рекомендации советуют мужчинам с гормон-рецептор-положительным раком тамоксифен на начальный срок пять лет.
Тамоксифен
Если курс хорошо переносился, а риск рецидива остаётся высоким, рекомендации допускают продление ещё на пять лет. В международной программе адъювантную гормональную терапию получили 76,8% мужчин без метастазов, в 88,4% случаев это был тамоксифен.
Ингибиторы ароматазы с аналогами ГнРГ
Если тамоксифен противопоказан, рекомендации допускают сочетание агониста или антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) с ингибитором ароматазы. В рандомизированном исследовании II фазы MALE 56 мужчин из 24 центров Германии получали тамоксифен, тамоксифен с аналогом ГнРГ или ингибитор ароматазы с аналогом ГнРГ.
Через 3 месяца медианный уровень эстрадиола на тамоксифене вырос на 67%, при добавлении аналога ГнРГ к тамоксифену снизился на 85%, при сочетании ингибитора ароматазы с аналогом ГнРГ — на 72%. С аналогом ГнРГ сексуальная функция и качество жизни ухудшались, на одном тамоксифене — нет.
Эти данные помогают обсуждать с врачом переносимость лечения, которое длится годами.
Химиотерапия и распространённая болезнь
Рекомендации отмечают, что многие подходы к лечению мужчин похожи на применяемые у женщин. В международной программе неоадъювантную или адъювантную химиотерапию получили 29,8% мужчин без отдалённых метастазов.
Если болезнь распространилась
Отдалённые метастазы на момент диагноза были у 5,1% мужчин в программе. При распространённом раке рекомендации советуют начинать с гормональной терапии, кроме висцерального криза или быстрого прогрессирования. Таргетную терапию можно применять по тем же показаниям, что и у женщин.
Наблюдение и прогноз
После органосохраняющей операции рекомендации предлагают ежегодную маммографию на стороне операции. МРТ молочной железы рутинно не рекомендуется.
Медианный возраст на момент диагноза в международной программе составил 68,4 года, медиана наблюдения — 8,2 года. За годы программы смертность от рака молочной железы с поправкой на возраст значительно снизилась; у мужчин моложе 50 лет она была выше. Прогноз зависит от стадии и свойств опухоли, и обсуждать его стоит с лечащим онкологом.
Частые вопросы
Как отличить рак от гинекомастии?
Самостоятельно — никак. Чаще всего уплотнение в груди у мужчин оказывается гинекомастией, но рак тоже обычно располагается под ареолой и на снимках иногда выглядит доброкачественно. Поэтому большинство плотных образований требует биопсии.
Нужно ли делать генетический тест?
Рекомендации советуют предлагать генетическое консультирование и тестирование всем мужчинам с раком молочной железы. Среди наследственных факторов риска обзор 2021 года называет мутации BRCA2, при которых риск в 80 раз выше, чем в общей популяции.
Чем лечат после операции?
При гормон-рецептор-положительной опухоли рекомендации советуют тамоксифен на пять лет. Облучение и химиотерапию назначают по показаниям, которые определяет консилиум.
Влияет ли гормональная терапия на сексуальную функцию?
В исследовании MALE сексуальная функция и качество жизни ухудшались, когда добавляли аналог ГнРГ, а на одном тамоксифене не менялись.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Лечение рака.
