Медицинский туризм в Израиль давно стал обычной практикой, и среди иностранных пациенток немало женщин с гинекологическими заболеваниями. Приезжают по разным поводам: после удаления пузырного заноса уровень ХГЧ перестал снижаться, дома предложили химиотерапию и хочется услышать второе мнение, или нужно перепроверить гистологию. В израильских клиниках такими случаями занимаются онкогинекологи, гинекологи, химиотерапевты и патоморфологи. Обсуждаются вакуумное удаление заноса, наблюдение по ХГЧ, химиотерапия метотрексатом или актиномицином D, а при высоком риске — комбинированная схема EMACO. План лечения согласует консилиум, а сама поездка проходит в комфортных условиях.
Сопровождение входит в стандартный сервис официального представителя израильских клиник. Координатор встречает в аэропорту, помогает поселиться, записывает на консультации и анализы, переводит на приёмах и передаёт документы врачу. При этом диагнозе особенно важна история ХГЧ: координатор попросит заранее свести все результаты в таблицу с датами и названием лаборатории, а также взять стёкла и блоки материала, полученного при удалении заноса.
Трофобластическая болезнь — группа заболеваний, которые развиваются из аномальной ткани плаценты: от доброкачественного пузырного заноса до злокачественной неоплазии. Ниже — диагностика, удаление заноса, контроль ХГЧ, химиотерапия и беременность после лечения.
Содержание
- Какие документы подготовить к консультации
- Что такое трофобластическая болезнь
- Как распознают пузырный занос
- Удаление пузырного заноса
- Контроль ХГЧ после удаления заноса
- Трофобластическая неоплазия: стадии и шкала FIGO
- Лечение неоплазии низкого риска
- Лечение неоплазии высокого риска
- Наблюдение после химиотерапии и беременность
- Частые вопросы
Какие документы подготовить к консультации
Для первой встречи с онкогинекологом достаточно уже имеющихся документов. Что понадобится дополнительно, врач решит после осмотра.
- Гистологическое заключение по материалу, полученному при удалении заноса или при выскабливании.
- Стёкла и парафиновые блоки этого материала — на них патолог может повторно оценить препарат.
- Все результаты анализа крови на ХГЧ с датами и названием лаборатории, от первого до последнего.
- Описания и записи УЗИ органов малого таза, рентгенографии или КТ грудной клетки и других исследований на диске.
- Выписки о процедурах и химиотерапии с названиями препаратов и числом курсов.
Таблица ХГЧ — главный документ при этом диагнозе. По тому, как быстро снижается гормон, врач судит о течении болезни и решает, достаточно ли наблюдения или пора начинать лечение.
Координатор поможет перевести эти документы и заранее передаст их врачу.
Что такое трофобластическая болезнь
Согласно обновлённому обзору Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) 2021 года, гестационная трофобластическая болезнь возникает из аномальной плаценты и включает спектр состояний — от предзлокачественных до злокачественных. Поэтому её не следует путать с раком матки.
Пузырный занос
Доброкачественную часть спектра, как указывает обзор 2019 года о начальном обследовании и лечении, составляют молярные беременности — пузырные заносы. В исследованиях их делят на полные и частичные, и по данным обзора FIGO длительность наблюдения после удаления зависит в том числе от гистологического типа заноса.
Трофобластическая неоплазия
Злокачественные формы объединяют термином «гестационная трофобластическая неоплазия». По данным того же обзора, чаще всего неоплазия развивается после пузырного заноса, но может возникнуть и после любой другой беременности, в том числе после родов.
Как распознают пузырный занос
Обзор 2019 года отмечает, что широкое применение УЗИ в первом триместре и анализа крови на ХГЧ изменило картину болезни. Занос стали выявлять в первом триместре, а не во втором, и у большинства женщин на момент диагноза мало симптомов.
Роль гистологии и генетики
Занос теперь выявляют на более ранних сроках беременности, и, как указывают авторы обзора, точный диагноз всё больше зависит от опытного патоморфолога и дополнительных молекулярно-генетических методов. При этом, как подчёркивают авторы, более ранний диагноз не изменил риск развития неоплазии после заноса.
Удаление пузырного заноса
Первый этап лечения — удаление ткани заноса из полости матки. Способ выбирают с учётом планов на беременность и данных обследования, а после процедуры начинается наблюдение по уровню ХГЧ.
Опорожнение полости матки
Согласно обзору 2019 года, большинство молярных беременностей лечат расширением шейки матки и выскабливанием. Удалённую ткань обязательно отправляют на гистологическое исследование: от его результата зависит дальнейшее наблюдение.
Удаление матки
Те же авторы пишут, что в отдельных случаях, когда женщина больше не планирует беременность, может быть уместна гистерэктомия.
Координатор подскажет, какие выписки об удалении заноса перевести заранее.
Контроль ХГЧ после удаления заноса
Обзор FIGO называет наблюдение за уровнем ХГЧ обязательным условием ранней диагностики неоплазии. Сроки контроля зависят от вида заноса и скорости снижения гормона.
Сколько длится наблюдение
В ретроспективном исследовании одного трофобластического центра проанализировали 20 144 случая пузырного заноса за 1980–2009 годы. При полном заносе риск в момент нормализации составлял 1 из 406 и быстро снижался в первые шесть месяцев наблюдения, при частичном — 1 из 3195.
У женщин с полным заносом, у которых ХГЧ нормализовался позже чем через 56 дней после удаления, риск неоплазии оказался в 3,8 раза выше. По итогам работы центр изменил свой протокол для частичного заноса: после первой нормализации достаточно одного подтверждающего анализа мочи на ХГЧ через месяц. Для полного заноса протокол остался прежним.
Трофобластическая неоплазия: стадии и шкала FIGO
Как указывает обзор 2019 года, именно серийные анализы ХГЧ после удаления заноса позволяют диагностировать неоплазию и понять, нужна ли химиотерапия. Выбор между химиотерапией одним препаратом и комбинированной химиотерапией зависит от точного определения клинической стадии и группы риска по прогностической шкале FIGO.
Низкий риск
Согласно обзору FIGO, к низкому риску относят стадии I–III с суммой баллов меньше 7. Баллы 5–6 связаны с более частой устойчивостью к препаратам, поэтому таким пациенткам чаще требуются дополнительные препараты.
Высокий риск
К высокому риску относят стадии II–III с суммой баллов 7 и более, а также стадию IV. Метаанализ 2023 года отдельно выделяет ультравысокий риск: при нём и при неоплазии, развившейся после родов, смертность была выше, чем в остальных группах.
Лечение неоплазии низкого риска
Согласно систематическому обзору Кокрейн, большинство женщин с неоплазией низкого риска излечиваются удалением содержимого полости матки с химиотерапией одним препаратом или без неё. Общая выживаемость в этой группе, по данным обзора FIGO, приближается к 100%; это обобщённые сведения, а не прогноз для конкретной пациентки.
Метотрексат или актиномицин D
В систематический обзор Кокрейн вошли 7 рандомизированных исследований с участием 667 женщин, и во всех сравнивали метотрексат с актиномицином D. Метотрексат в этих работах вводили внутримышечно разными курсами, актиномицин D — внутривенно.
По доказательствам умеренной достоверности, актиномицин D, вероятно, чаще приводит к излечению первой линией, а лечение метотрексатом чаще оказывается неэффективным. По частоте тошноты и других отдельных побочных эффектов разницы, возможно, нет, но в анализе подгрупп актиномицин D был связан с более высоким риском тяжёлых нежелательных явлений. Данных о влиянии этих препаратов на будущую фертильность авторы не нашли. Подробнее о том, как проходят курсы, — в статье о химиотерапии.
Какой препарат выбрать, решают с учётом суммы баллов, переносимости и пожеланий пациентки.
Повторное выскабливание и операция
Обзор 2019 года указывает, что при неоплазии низкого риска после заноса повторное выскабливание полости матки или гистерэктомия могут уменьшить потребность в химиотерапии или сократить её продолжительность.
Лечение неоплазии высокого риска
Как объясняет обзор 2021 года, при высоком риске выше вероятность устойчивости к одному препарату, поэтому основой лечения служит комбинированная химиотерапия на основе этопозида, предпочтительно по схеме EMACO. Объём лечения определяют по стадии и сумме баллов FIGO.
Комбинированная химиотерапия
В систематический обзор и метаанализ 2023 года вошли 35 исследований из 20 стран, всего 2276 пациенток с высоким риском. Полного ответа на первичную химиотерапию достигли 79,7% пациенток. Современные предпочтительные схемы, прежде всего EMACO, были связаны с более низкой смертностью и более частым полным ответом.
После нормализации ХГЧ, согласно обзору 2021 года, нужны как минимум три консолидирующих курса, чтобы снизить риск рецидива. Обзор FIGO добавляет, что щадящая индукционная химиотерапия помогает уменьшить число ранних смертей у пациенток с большим объёмом опухоли.
Операция и облучение
По данным обзора FIGO, комбинированную химиотерапию при высоком риске дополняют операцией для удаления устойчивых очагов или лучевой терапией при метастазах в головной мозг. Выживаемость в этой группе, по данным обзора, составляет около 90%.
Устойчивость к лечению и рецидив
Обзор 2021 года определяет устойчивость так: уровень ХГЧ перестаёт снижаться или растёт в двух последовательных анализах в течение двух недель. Если это происходит после ремиссии и не связано с новой беременностью, речь идёт о рецидиве. Тогда заново оценивают распространённость болезни и чаще всего переходят на другую комбинированную схему; частота ремиссий, по оценке авторов, остаётся высокой. Метаанализ 2023 года оценивает частоту рецидивов при высоком риске в 3–6%.
Наблюдение после химиотерапии и беременность
После достижения ремиссии при высоком риске, как пишут авторы обзора 2021 года, ХГЧ измеряют ежемесячно в течение года. Авторы советуют проходить наблюдение в специализированных центрах.
Когда можно планировать беременность
Тот же обзор допускает беременность через 12 месяцев после ремиссии. В метаанализе 27 исследований ни комбинированная химиотерапия, ни зачатие в первые 12 месяцев после химиотерапии не увеличивали риск неблагоприятных исходов и пороков развития.
Что показывают исследования
В том же метаанализе среди женщин, желавших забеременеть, частота наступления беременности составила 86,7% (1329 женщин, 1192 беременности). Доля доношенных живорождений среди 6752 беременностей составила 75,84%. Неблагоприятные исходы были сопоставимы с общей популяцией, за исключением небольшого увеличения частоты мертворождения. Пороки развития отмечены в 1,76% случаев, повторный пузырный занос — в 1,28% из 6384 беременностей. Если беременность долго не наступает, полезно знать и об обследовании при бесплодии.
Частые вопросы
Пузырный занос — это рак?
Нет. Пузырный занос относится к доброкачественной части трофобластической болезни. Но после него может развиться злокачественная трофобластическая неоплазия, поэтому после удаления заноса обязательно регулярно контролируют ХГЧ.
Сколько нужно сдавать ХГЧ после удаления заноса?
Это зависит от вида заноса и скорости снижения гормона. В крупном исследовании после частичного заноса хватало одного подтверждающего анализа через месяц после нормализации; при полном заносе наблюдение дольше.
Всегда ли нужна химиотерапия?
Нет. Химиотерапию назначают, если по динамике ХГЧ диагностирована трофобластическая неоплазия; при низком риске обычно начинают с одного препарата, при высоком — с комбинированной схемы.
Можно ли забеременеть после химиотерапии?
По данным метаанализа 27 исследований, большинство женщин, желавших забеременеть после химиотерапии, смогли это сделать, а исходы беременностей были близки к общей популяции. Сроки планирования обсуждают с врачом.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Лечение рака.
