Медицинский туризм в Израиль давно стал привычным делом, и иностранные пациенты приезжают сюда с самыми разными диагнозами. Среди них немало людей с опухолью ротоглотки — миндалины или корня языка. Одни хотят услышать мнение второго специалиста ещё до начала лечения. Другим важно понять, что им больше подходит: операция или облучение. В израильских клиниках такими пациентами занимаются онкологи, хирурги-отоларингологи и радиотерапевты. Они уточняют ВПЧ-статус опухоли и обсуждают трансоральную роботизированную операцию, лучевую терапию и химиолучевое лечение. Окончательный план утверждает консилиум специалистов нескольких отделений. Всё лечение проходит в комфортных условиях.
Личное сопровождение — стандартная услуга официального представителя израильских клиник. Координатор встречает пациента в аэропорту, помогает с жильём, записывает на консультации и обследования, переводит на приёмах и передаёт врачу документы. При раке ротоглотки особенно важно взять с собой блоки и стёкла биопсии: на них патолог при необходимости определит p16. Если после облучения назначена контрольная ПЭТ-КТ, координатор заранее согласует её дату с приездом.
Рак ротоглотки — злокачественная опухоль средней части глотки, где расположены миндалины и корень языка; часть таких опухолей связана с ВПЧ. Ниже — симптомы, выбор между операцией и облучением, деэскалация лечения и наблюдение.
Содержание
- Какие документы подготовить к консультации
- Что такое рак ротоглотки и почему важен ВПЧ
- Как выбирают лечение рака ротоглотки
- Операция или облучение: данные рандомизированного исследования
- Деэскалация лечения при ВПЧ-положительном раке
- Глотание и качество жизни после лечения
- Диагностика и наблюдение после лечения
- Частые вопросы
Какие документы подготовить к консультации
Для первой консультации достаточно документов, которые у вас уже есть. Новые исследования самостоятельно проходить не нужно: что понадобится дополнительно, решит врач.
- Заключение гистологического исследования биопсии опухоли или лимфоузла шеи.
- Блоки и стёкла с материалом биопсии.
- Результат исследования на ВПЧ или p16, если его уже выполняли.
- Записи КТ, МРТ или ПЭТ-КТ на диске вместе с описаниями.
- Выписки о проведённом лечении и сведения о курении.
Сведения о курении нужны не случайно: в одно из исследований деэскалации включали только некурящих или выкуривших менее 10 пачко-лет. Об опухолях соседних областей — в материалах о раке ротовой полости и раке носоглотки.
Что такое рак ротоглотки и почему важен ВПЧ
Ротоглотка — средний отдел глотки с нёбными миндалинами, корнем языка и мягким нёбом. Речь в статье идёт о плоскоклеточном раке ротоглотки — ему посвящены исследования, на которые мы опираемся.
Авторы крупных исследований отмечают, что число таких опухолей быстро растёт, и связывают это с распространением вируса папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ-положительный рак, по их словам, чаще поражает более молодых пациентов.
ВПЧ-положительные и ВПЧ-отрицательные опухоли
В серии из 118 пациентов университетской больницы Хельсинки опухоли разделили по ВПЧ-статусу с помощью ПЦР и окрашивания на белок p16. ВПЧ-положительные опухоли чаще располагались в области миндалин и чаще уже распространялись в регионарные лимфоузлы. Курение и злоупотребление алкоголем значительно чаще встречались при ВПЧ-отрицательных опухолях, хотя и среди ВПЧ-положительных пациентов были нередки.
Авторы делают вывод, что по ВПЧ-статусу рак ротоглотки делится на два разных заболевания. В исследованиях деэскалации, о которых речь пойдёт ниже, участвовали только пациенты с ВПЧ-положительными опухолями.
Симптомы
В той же серии самым частым первым признаком ВПЧ-положительного рака было уплотнение на шее — его отметили 53,1% пациентов этой группы. Боль в области головы и шеи чаще встречалась при ВПЧ-отрицательных опухолях — у 60,0% пациентов.
Увеличенный лимфоузел на шее или долгая боль в горле — повод показаться отоларингологу: сами по себе эти признаки не означают рак, но требуют осмотра. Похожие жалобы бывают и при опухолях гортани — о них рассказано в статье о лечении рака гортани.
Как выбирают лечение рака ротоглотки
При ранних стадиях обсуждают два основных подхода: операцию через рот с удалением лимфоузлов шеи или лучевую терапию, к которой при поражении лимфоузлов добавляют химиотерапию. При местно-распространённом ВПЧ-положительном раке в исследованиях изучали облучение с цисплатином, а также операцию с последующим облучением.
Трансоральная роботизированная хирургия
При трансоральной роботизированной операции хирург удаляет опухоль через рот с помощью роботизированной системы, а лимфоузлы шеи удаляет отдельно — это шейная диссекция. В рандомизированном исследовании ORATOR после операции, в зависимости от гистологии, при необходимости назначали химиолучевое лечение. Об устройстве таких систем — в статье о роботизированной хирургии.
Лучевая и химиолучевая терапия
В исследовании ORATOR лучевую терапию проводили в дозе 70 Гр, а при поражении лимфоузлов шеи добавляли химиотерапию. В исследовании RTOG 1016 пациенты получали облучение с модуляцией интенсивности в дозе 70 Гр за 35 фракций в течение 6 недель вместе с цисплатином или цетуксимабом.
По выводу авторов RTOG 1016, облучение с цисплатином остаётся стандартом для пациентов с ВПЧ-положительным раком ротоглотки, которым такое лечение подходит. Общие принципы облучения описаны в материале о лучевой терапии.
Операция или облучение: данные рандомизированного исследования
В исследование ORATOR, проведённое в шести больницах Канады и Австралии, включили 68 взрослых с опухолями T1–T2 и поражением лимфоузлов не более N2 размером до 4 см. Пациентов распределили по 34 человека на лучевую терапию и на трансоральную роботизированную операцию с шейной диссекцией.
Главным показателем было качество жизни, связанное с глотанием, через год после лечения по специальному опроснику. Средний балл составил 86,9 после облучения и 80,1 после операции. Разница оказалась статистически значимой, но не достигла порога клинически значимого изменения в 10 баллов.
Осложнения в двух группах
После облучения чаще отмечали снижение числа нейтрофилов (18% против ни одного случая), снижение слуха (38% против 15%) и шум в ушах (35% против 6%). После операции чаще встречался тризм — ограничение открывания рта (26% против 3%).
В группе операции был один смертельный исход из-за кровотечения после вмешательства. Авторы делают вывод, что пациента нужно информировать об обоих вариантах лечения.
Что показало долгое наблюдение
При медиане наблюдения 45 месяцев разница в глотании в пользу облучения сохранялась, но со временем уменьшалась и ни в одной точке не стала клинически значимой. Боль и жалобы на зубы после операции ко второму и третьему году прошли.
Вместе с тем к третьему году пациенты после операции чаще пользовались нутритивными добавками, а сухость во рту со временем была выраженнее в группе облучения.
Деэскалация лечения при ВПЧ-положительном раке
ВПЧ-положительный рак ротоглотки чаще встречается у более молодых пациентов, поэтому исследователи проверяли, можно ли снизить токсичность лечения без потери эффективности. Такой подход называют деэскалацией.
Замена цисплатина на цетуксимаб
В рандомизированное исследование RTOG 1016 вошли 849 пациентов с ВПЧ-положительным раком ротоглотки: облучение проводили с цетуксимабом — антителом к рецептору эпидермального фактора роста — или с цисплатином. При медиане наблюдения 4,5 года пятилетняя общая выживаемость составила 77,9% с цетуксимабом и 84,6% с цисплатином, выживаемость без прогрессирования — 67,3% и 78,4%. Доля умеренных и тяжёлых побочных эффектов была сходной.
В исследовании De-ESCALaTE HPV 334 пациента с ВПЧ-положительным раком низкого риска также получали облучение с цисплатином или цетуксимабом. Через 24 месяца число тяжёлых побочных эффектов не различалось — в среднем 4,8 события на пациента в обеих группах. Зато двухлетняя общая выживаемость была 97,5% с цисплатином и 89,4% с цетуксимабом, а частота рецидива — 6,0% и 16,1%.
Авторы обоих исследований пришли к выводу, что для пациентов, способных перенести цисплатин, стандартом остаётся облучение с цисплатином.
Сниженная доза облучения после операции
В рандомизированном исследовании II фазы E3311 после трансоральной операции пациентов распределяли по риску на основании гистологии. Пациенты промежуточного риска получали послеоперационное облучение в дозе 50 Гр или 60 Гр, группе высокого риска назначали 66 Гр с еженедельным цисплатином, а пациенты низкого риска оставались под наблюдением.
При медиане наблюдения 35,2 месяца у 359 оценённых пациентов двухлетняя выживаемость без прогрессирования составила 94,9% при 50 Гр и 96,0% при 60 Гр. Авторы считают, что операция со сниженной дозой послеоперационного облучения даёт хорошие онкологические и функциональные результаты у пациентов промежуточного риска.
Подходит ли пациенту менее интенсивное лечение, решает консилиум с учётом стадии, ВПЧ-статуса, курения и результатов гистологии.
Глотание и качество жизни после лечения
Для пациентов с раком ротоглотки особенно важно, как лечение скажется на глотании, поэтому в исследованиях его оценивали отдельно, с помощью опросников.
В исследовании ORATOR самыми частыми тяжёлыми нежелательными явлениями 3-й степени после облучения были нарушение глотания, снижение слуха и мукозит — воспаление слизистой оболочки, а после операции — нарушение глотания. В исследовании E3311 авторы описывают функциональные результаты как благоприятные.
О том, каких нарушений ожидать после выбранного метода, стоит спросить на консультации заранее: это помогает подготовиться к лечению и восстановлению.
Диагностика и наблюдение после лечения
Диагноз подтверждают гистологическим исследованием опухоли или лимфоузла шеи. Для выбора лечения важно знать не только стадию, но и ВПЧ-статус опухоли.
Определение ВПЧ-статуса
В серии из Хельсинки ВПЧ-статус определяли выявлением ДНК вируса методом ПЦР и окрашиванием на p16. Из 51 ВПЧ-положительной опухоли 49 (96,1%) оказались и p16-положительными. Если p16 ещё не определяли, патолог может сделать это на имеющихся блоках.
Контроль после химиолучевой терапии
В рандомизированном исследовании PET-NECK участвовали 564 пациента с раком головы и шеи и поражением лимфоузлов стадии N2 или N3 после химиолучевой терапии; у 84% был рак ротоглотки, у 75% опухоль была p16-положительной.
Одной группе планово удаляли лимфоузлы шеи. Другой через 12 недель после лечения выполняли ПЭТ-КТ, а операцию делали только при неполном или сомнительном ответе. Наблюдение по ПЭТ-КТ потребовало меньше операций на шее (54 против 221), двухлетняя общая выживаемость составила 84,9% при наблюдении и 81,5% при плановой операции, качество жизни было сходным.
Частые вопросы
Чем ВПЧ-положительный рак ротоглотки отличается от ВПЧ-отрицательного?
В серии из Хельсинки ВПЧ-положительные опухоли чаще располагались в миндалинах и проявлялись уплотнением на шее, а при ВПЧ-отрицательных чаще беспокоила боль. Авторы рассматривают их как два разных заболевания.
Что выбрать при ранней стадии — операцию или облучение?
В исследовании ORATOR оценка глотания через год была немного выше после облучения, но разница не была клинически значимой. Побочные эффекты различались, поэтому оба варианта обсуждают с пациентом, а решение принимает консилиум.
Можно ли заменить цисплатин цетуксимабом?
В двух рандомизированных исследованиях при ВПЧ-положительном раке ротоглотки облучение с цетуксимабом уступило облучению с цисплатином по выживаемости, а тяжёлых побочных эффектов было не меньше.
Обязательно ли удалять лимфоузлы шеи после химиолучевой терапии?
В исследовании PET-NECK наблюдение с ПЭТ-КТ и операцией только при неполном ответе дало сходную выживаемость при меньшем числе операций на шее.
Какие документы взять на консультацию?
Заключение биопсии, блоки и стёкла, результат исследования на ВПЧ или p16, записи КТ, МРТ или ПЭТ-КТ и выписки о лечении.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Лечение рака.
