Израиль давно принимает иностранных пациентов с заболеваниями крови, и среди них есть люди с редкими медленно текущими лимфомами. С макроглобулинемией Вальденстрема чаще приезжают тогда, когда дома не могут решить, пора ли начинать лечение или можно продолжать наблюдение. Другие хотят пройти молекулярное тестирование опухолевых клеток или выбрать между химиоиммунотерапией и непрерывной таргетной терапией. В израильских клиниках такими пациентами занимаются гематологи и онкологи отделений лимфом. Здесь применяют схемы с ритуксимабом и бендамустином, комбинацию DRC с бортезомибом или без него, ингибиторы BTK. План лечения обсуждают на консилиуме, учитывая возраст, сопутствующие болезни и результаты анализов. На время обследования и лечения пациент живёт в комфортных условиях.
Координатор от официального представителя израильских клиник сопровождает пациента — это обычная услуга. Координатор встречает пациента в аэропорту, помогает с жильём, записывает на консультации и обследования. На приёмах рядом переводчик, а все документы заранее передаются врачу. Для этой болезни особенно важно привезти стёкла и блоки биопсии костного мозга и последние анализы на белок IgM: координатор подскажет, как их запросить, и согласует дату контрольного анализа крови.
Макроглобулинемия Вальденстрема — медленно текущая B-клеточная лимфома, клетки которой вырабатывают моноклональный белок IgM. Ниже — признаки болезни, показания к лечению, основные схемы терапии, диагностика и наблюдение.
Содержание
Что такое макроглобулинемия Вальденстрема
По определению из обзора 2025 года, это лимфоплазмоцитарная лимфома, при которой в крови появляется моноклональный иммуноглобулин M. Международный консенсус относит её к индолентным, то есть медленно растущим, B-клеточным лимфомам. Клональные лимфоплазмоцитарные клетки накапливаются в костном мозге.
Как проявляется болезнь
Обзор называет основными признаками анемию, снижение числа тромбоцитов, увеличение печени, селезёнки и лимфатических узлов. Реже встречается повышенная вязкость крови.
Консенсусная панель перечисляет осложнения, связанные с патологическим белком: криоглобулины, холодовые агглютинины, AL-амилоидоз, периферическую нейропатию, синдром гипервязкости и синдром Бинга — Нила, при котором поражается центральная нервная система. Подробнее — в материалах о лечении амилоидоза и о полинейропатии.
Мутации MYD88 и CXCR4
Мутация L265P в гене MYD88, по данным обзора 2025 года, выявляется более чем у 90% пациентов, но для диагноза она не обязательна. В другом обзоре того же года приводятся доли 95–97% для MYD88 и 30–40% для CXCR4. Мутантный MYD88 запускает сигналы выживания клетки, в том числе через фермент BTK, на который действуют ингибиторы BTK. Пациенты с нонсенс-вариантами CXCR4 чаще имеют симптомную гипервязкость и слабее отвечают на ковалентные ингибиторы BTK.
Какие документы подготовить к консультации
Для первой встречи с гематологом достаточно уже имеющихся документов. Новые обследования заранее проходить не нужно: что понадобится дополнительно, врач решит после осмотра.
- Заключение биопсии костного мозга и, если возможно, стёкла и парафиновые блоки для пересмотра.
- Результаты электрофореза и иммунофиксации белков сыворотки с уровнем IgM за последние месяцы.
- Общий анализ крови, биохимия, бета-2-микроглобулин и ЛДГ, если их определяли.
- Результаты молекулярных тестов на MYD88 и CXCR4, если они выполнялись.
- Описания КТ с дисками, выписки о прежнем лечении с названиями препаратов и датами.
Если биопсия ещё не проводилась, о методах взятия материала рассказано в разделе о биопсии.
Полезно добавить перечень постоянно принимаемых лекарств и сведения о болезнях сердца: от этого зависит выбор схемы.
Когда нужно начинать лечение
Диагноз сам по себе не означает, что терапия нужна немедленно. В обзоре 2025 года подчёркивается, что не всем пациентам, соответствующим критериям болезни, требуется лечение: их можно наблюдать, пока не появятся симптомы. Консенсусная панель называет активное наблюдение «золотым стандартом» для пациентов без симптомов, без критически высокого уровня IgM и без нарушения кроветворения.
На прогноз, по данным обзора, влияют возраст, альбумин, гемоглобин, число тромбоцитов, бета-2-микроглобулин, ЛДГ и концентрация IgM. Авторы напоминают, что большинство пациентов умирают от причин, не связанных с макроглобулинемией, поэтому снижение токсичности — важная часть выбора терапии.
Гипервязкость и другие осложнения
При гипервязкости, криоглобулинах, холодовых агглютининах или нейропатии подход, по мнению консенсусной панели, общий: быстро и глубоко уменьшить массу опухоли и количество патологического белка. При синдроме Бинга — Нила ибрутиниб может давать стойкие ответы, а при AL-амилоидозе ковалентные ингибиторы BTK панель не рекомендует.
Химиоиммунотерапия на основе ритуксимаба
В обзоре 2025 года отмечено, что монотерапия ритуксимабом уступает комбинированным схемам. Поэтому его сочетают с химиопрепаратами, и такой курс имеет фиксированную длительность.
Консенсусная панель называет схемы DRC (дексаметазон, циклофосфамид, ритуксимаб) и бендамустин с ритуксимабом центральными в первой линии: они эффективны и в целом хорошо переносятся. Общие принципы описаны в статье о химиотерапии.
Бендамустин и ритуксимаб
В обзоре 2025 года предпочтительной индукцией названа схема с бендамустином и ритуксимабом без поддерживающей терапии либо занубрутиниб. По данным рандомизированного исследования, которое приводит консенсусная панель, поддерживающий ритуксимаб после такой индукции в целом не превзошёл наблюдение, но в анализе подгрупп принёс пользу пациентам старше 65 лет, а также пациентам с высоким баллом шкалы IPSSWM.
В метаанализ первой линии вошли четыре исследования III фазы и семь исследований II фазы. По объединённым данным авторов, частота ответов составила 46% для бендамустина с ритуксимабом, 33% для схемы с бортезомибом и 26% для ибрутиниба с ритуксимабом. Нейропатия чаще встречалась при лечении бортезомибом, гематологическая токсичность — при химиоиммунотерапии, сердечная — при схемах с ибрутинибом.
Схема DRC и добавление бортезомиба
В европейском рандомизированном исследовании 204 ранее не леченных пациента получали шесть циклов DRC или той же схемы с бортезомибом (B-DRC). При медиане наблюдения 27,5 месяца выживаемость без прогрессирования к 24 месяцам составила 80,6% и 72,8% соответственно; различие не было статистически значимым. С бортезомибом ответ наступал быстрее: медиана времени до первого ответа — 3,0 месяца против 5,5. Сенсорная нейропатия 3-й степени развилась у двух пациентов группы B-DRC. Авторы делают вывод, что химиоиммунотерапия фиксированной длительности остаётся важной опорой лечения.
Схему выбирают с учётом возраста, сопутствующих болезней, генетики опухоли и того, насколько быстро нужно снизить уровень белка.
Ингибиторы BTK
Ингибиторы тирозинкиназы Брутона блокируют сигнал выживания опухолевых клеток; в отличие от химиоиммунотерапии, их применяют непрерывно. Консенсусная панель называет их хорошо переносимой альтернативой, особенно для тех, кому химиоиммунотерапия не подходит; о принципе действия — в статье о таргетной терапии.
Ибрутиниб в сочетании с ритуксимабом
В рандомизированном исследовании III фазы 150 пациентов с симптомной болезнью, ранее не леченных или с рецидивом, получали ибрутиниб с ритуксимабом или плацебо с ритуксимабом. Через 30 месяцев без прогрессирования оставались 82% и 28% пациентов соответственно, независимо от статуса MYD88 и CXCR4. Большой ответ получили 72% против 32%. Фибрилляция предсердий и гипертензия 3-й степени и выше чаще встречались с ибрутинибом, а инфузионные реакции и «вспышка IgM» — в группе плацебо.
Занубрутиниб и ибрутиниб
В другом исследовании III фазы сравнивали два ингибитора BTK у 201 пациента с мутацией MYD88 и отдельно у 28 пациентов без неё. В финальном анализе при медиане наблюдения 44,4 месяца очень хороший частичный или полный ответ получили 36,3% пациентов на занубрутинибе и 25,3% на ибрутинибе, при мутации CXCR4 — 21,2% и 10,0%. Фибрилляция или трепетание предсердий, гипертензия и пневмония чаще встречались с ибрутинибом, нейтропения — с занубрутинибом. Консенсусная панель отметила, что занубрутиниб менее токсичен и даёт более глубокие ремиссии.
Зачем определять MYD88 и CXCR4 до лечения
Консенсусная панель рекомендует по возможности определять статус MYD88 и CXCR4 до начала терапии: изменения в этих генах предсказывают чувствительность к ковалентным ингибиторам BTK. В обзоре 2025 года указано, что занубрутиниб показывает более высокую активность у пациентов без мутации MYD88, с мутацией CXCR4 или с изменениями TP53.
Лечение при рецидиве
При возврате болезни подбирают следующую линию. В обзоре 2025 года среди препаратов, активных при рецидиве, названы бортезомиб, бендамустин, карфилзомиб, леналидомид, пиртобрутиниб и венетоклакс. Другой обзор для прогрессирования на ковалентных ингибиторах BTK называет пиртобрутиниб, венетоклакс и сонротоклакс и описывает алгоритмы выбора с учётом генетики опухоли и сопутствующих болезней. Консенсусная панель подчёркивает ценность участия в клинических исследованиях. Похожая логика применяется и при других лимфомах — см. статью о лечении лимфомы.
Диагностика и наблюдение
Диагноз ставит гематолог по анализам крови и исследованию костного мозга. Обследование нужно и для того, чтобы решить, требуется ли лечение сейчас.
Как подтверждают диагноз
Согласно обзору 2025 года, диагноз подтверждают моноклональный белок IgM и не менее 10% клональных лимфоплазмоцитарных клеток в костном мозге, поэтому выполняют биопсию костного мозга. Дополнительно определяют гемоглобин, тромбоциты, альбумин, бета-2-микроглобулин и ЛДГ — эти показатели обзор связывает с прогнозом.
Наблюдение во время и после лечения
Ответ на терапию оценивают по динамике IgM и показателям крови. Пациентам под активным наблюдением регулярно повторяют анализы, чтобы не пропустить момент, когда лечение станет нужно. В исследованиях ингибиторов BTK чаще других встречались гипертензия, нарушения ритма сердца и нейтропения, поэтому на эти показатели врач обращает внимание на визитах. Похожий режим применяется при хроническом лимфолейкозе.
Частые вопросы
Обязательно ли лечить болезнь сразу после диагноза?
Нет. Консенсус экспертов считает активное наблюдение стандартом для пациентов без симптомов, без критически высокого IgM и без нарушения кроветворения.
Что выбрать для первой линии — химиоиммунотерапию или ингибиторы BTK?
Оба подхода допустимы. Химиоиммунотерапия длится фиксированный срок, ингибиторы BTK принимают непрерывно. Выбор зависит от возраста, болезней сердца и мутаций и обсуждается на консилиуме.
Зачем нужен анализ на MYD88 и CXCR4?
Эти мутации, по мнению консенсусной панели, предсказывают чувствительность к ковалентным ингибиторам BTK, поэтому их желательно определить до лечения.
Что такое синдром гипервязкости?
Это состояние, при котором избыток белка IgM делает кровь гуще. Оно встречается редко и требует быстрого уменьшения массы опухоли и количества белка.
Можно ли продолжить лечение, начатое дома?
Да, гематолог изучит выписки, оценит ответ на текущую схему и предложит продолжать её или менять. Поэтому важно привезти документы о всех предыдущих линиях терапии.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Лечение рака.
