Израиль давно принимает иностранных пациентов, и среди них немало людей с редкими заболеваниями кожи. С грибовидным микозом приезжают по разным причинам. Одним нужно второе мнение по результатам биопсии кожи и пересмотр стёкол. Другим важно уточнить стадию и понять, хватит ли лечения, направленного на кожу. Третьи приезжают после рецидива, когда местные средства перестали помогать. В израильских клиниках таких пациентов ведут вместе дерматологи, онкологи-гематологи, радиотерапевты и патоморфологи. Здесь применяют местные препараты, фототерапию, облучение всей поверхности кожи электронным пучком, а при распространённых формах — системное лечение, в том числе препараты на основе антител. Тактику обсуждают на консилиуме, а лечение проходит в комфортных условиях.
Каждого иностранного пациента сопровождает координатор: это обычная часть работы официального представителя израильских клиник. Он встретит вас в аэропорту, поможет найти жильё рядом с клиникой, запишет к дерматологу и онкологу, на анализы и обследования, будет переводить на приёмах и вовремя передаст выписки врачу. При грибовидном микозе он заранее подскажет, какие стёкла и блоки прежних биопсий кожи взять с собой для пересмотра, и попросит собрать фотографии высыпаний за разные годы — они помогают оценить, как менялась болезнь.
Грибовидный микоз — самая частая лимфома кожи, хроническое злокачественное заболевание из Т-лимфоцитов, которое сначала поражает кожу. Ниже — формы болезни, диагностика, стадии, местное и системное лечение и данные исследований.
Содержание
Что такое грибовидный микоз
Несмотря на название, грибовидный микоз не связан с грибковой инфекцией. Это Т-клеточная лимфома кожи, то есть опухоль из клеток иммунной системы. В систематическом обзоре рандомизированных исследований его описывают как хроническое заболевание, при котором разные методы могут на время вызывать ремиссию.
Поражение кожи бывает разной площади: на ранних стадиях это высыпания и бляшки, а при прогрессировании могут появляться инфильтрированные бляшки и опухоли. Лимфомы кожи часто сопровождаются зудом и болью, и эти симптомы заметно влияют на качество жизни.
Формы заболевания
Специалисты выделяют несколько клинико-морфологических форм. Самая распространённая — классический грибовидный микоз Алибера — Базена. Кроме него описаны фолликулотропная форма, педжетоидный ретикулез и гранулематозная форма с дряблостью кожи. У каждой формы свои признаки под микроскопом и своё течение.
Синдром Сезари
К той же группе Т-клеточных лимфом кожи относится синдром Сезари. В обзоре его описывают как агрессивный лейкемический вариант: кожа почти целиком краснеет (эритродермия), увеличиваются лимфоузлы, а опухолевые клетки обнаруживают в крови.
Диагностика и стадии
Диагноз грибовидного микоза нельзя поставить только по внешнему виду кожи. Проявления болезни разнообразны, поэтому решающую роль играет исследование ткани.
Биопсия кожи
Авторы обзора подчёркивают, что для подтверждения диагноза обязательна биопсия кожи с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Заключение патоморфолога может дать и сведения, важные для прогноза и выбора лечения. При сомнениях стёкла пересматривает патоморфолог с опытом в лимфомах кожи.
Стадирование по системе TNMB
Стадию определяют по системе TNMB: оценивают поражение кожи (T), лимфоузлов (N), внутренних органов (M) и крови (B). Для кожи важны площадь поражения и тип высыпаний; для подсчёта используют специальные шкалы, например модифицированную шкалу оценки тяжести mSWAT. Ранними считают стадии IA–IIA.
Что влияет на прогноз
Главный фактор — стадия. Кроме того, в обзоре перечислены и другие признаки менее благоприятного прогноза: пожилой возраст, мужской пол, фолликулотропная форма с инфильтрированными бляшками и опухолями в области головы и шеи, крупноклеточная трансформация и повышенный уровень лактатдегидрогеназы в крови.
Подробнее о взятии образцов ткани можно прочитать в материале о биопсии в Израиле, а о других опухолях кожи — в статье о раке кожи.
Какие документы подготовить к консультации
Чтобы консультация прошла продуктивно, соберите документы, которые у вас уже есть. Главное — заключения всех биопсий кожи с описанием иммуногистохимии и сами гистологические стёкла и парафиновые блоки: их можно пересмотреть на месте. Если проводились молекулярные или генетические исследования ткани, возьмите и их результаты.
Пригодятся выписки о прежнем лечении с названиями препаратов и результатом, анализы крови, записи КТ или ПЭТ-КТ на диске с описаниями. Фотографии кожи за разные периоды помогут врачу увидеть динамику. Если проводились фототерапия или облучение, укажите число сеансов и дозы.
Координатор поможет собрать документы и передать их врачу до приёма.
Лечение, направленное на кожу
На ранних стадиях основой лечения обычно служат методы, которые действуют на кожу: местные препараты, фототерапия и лучевая терапия. В международном проспективном исследовании с участием 395 пациентов с впервые выявленным грибовидным микозом стадий IA–IIA из 41 центра в 17 странах такое лечение получили 81,5% больных, системное — 11,1%, а у 7,3% выбрали наблюдение.
В этом же исследовании общий ответ на лечение, направленное на кожу, составил 73%, а на системную терапию первой линии — 57%. Качество жизни заметно улучшалось не только у пациентов с ответом, но и при стабильном течении болезни.
Местные средства
К методам, направленным на кожу, относятся и препараты, которые наносят на кожу. В систематическом обзоре рандомизированных исследований среди изученных местных средств названы мехлорэтамин (азотистый иприт), имиквимод и введение интерферона альфа прямо в очаг.
Фототерапия
Фототерапия — один из основных методов при ранних стадиях. Используют ПУВА-терапию, когда облучение ультрафиолетом А сочетают с приёмом псоралена, и узкополосный ультрафиолет B. Авторы систематического обзора 20 рандомизированных исследований с участием 1369 взрослых отмечают, что ПУВА обычно рекомендуют как первую линию, и не нашли данных, которые противоречили бы этой рекомендации. При этом добавление к ПУВА интерферона альфа или бексаротена в этих исследованиях не показало доказанной пользы.
В метаанализе 7 исследований с участием 778 пациентов с ранними стадиями IA, IB и IIA какой-либо ответ получили 90,9% больных после ПУВА и 87,6% после узкополосного ультрафиолета B — разница не была значимой. Полный ответ чаще отмечали после ПУВА: 73,8% против 62,2%. По частоте покраснения кожи, тошноты, зуда и фототоксических реакций методы значимо не различались. Авторы оценили качество большинства исследований как низкое или среднее.
Курс фототерапии состоит из регулярных сеансов, поэтому его план обсуждают заранее.
Лучевая терапия
Одним из основных методов лечения грибовидного микоза считается тотальное облучение кожи электронным пучком. В метаанализе этого метода сравнивали стандартную дозу 30–36 Гр и низкую дозу 10–12 Гр. При низкой дозе полный ответ составил 28%, общий — 85%, тяжёлые побочные эффекты — 5%. При стандартной дозе полный ответ достигал 57%, общий — 99%, тяжёлые побочные эффекты — 7%. При стандартной дозе у пациентов с распространёнными стадиями шансы на полный ответ были ниже, чем при ранних. Общие принципы метода описаны в статье о лучевой терапии.
Системное лечение
Системную терапию обычно рассматривают при более поздних стадиях, при рецидиве или недостаточном эффекте прежнего лечения: именно у таких пациентов проводились крупные исследования новых препаратов. К ней относят модификаторы биологического ответа, таргетные препараты и химиотерапию, а в отдельных случаях — экстракорпоральный фотоферез.
Могамулизумаб
Могамулизумаб — моноклональное антитело к хемокиновому рецептору CCR4. В открытом рандомизированном исследовании третьей фазы участвовали 372 пациента с рецидивирующим или рефрактерным грибовидным микозом или синдромом Сезари, у которых не помогла как минимум одна предыдущая системная терапия. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 7,7 месяца при лечении могамулизумабом и 3,1 месяца при лечении вориностатом. Тяжёлые нежелательные явления 3–4 степени отмечены у 41% пациентов в обеих группах.
Брентуксимаб ведотин
Брентуксимаб ведотин изучали у пациентов, чьи опухолевые клетки экспрессируют белок CD30. В рандомизированное исследование третьей фазы включили взрослых с ранее леченным CD30-позитивным грибовидным микозом или первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомой: 64 пациента получали брентуксимаб ведотин и 64 — метотрексат или бексаротен по выбору врача. По окончательным данным при медиане наблюдения 45,9 месяца ответ, сохранявшийся не менее 4 месяцев, отмечен у 54,7% против 12,5%, полный ответ — у 17,2% против 1,6%. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 16,7 и 3,5 месяца соответственно.
Частым побочным эффектом была периферическая нейропатия. Она развилась у 44 пациентов в группе брентуксимаба ведотина, и у 38 из них полностью прошла или уменьшилась. О роли иммунных механизмов в лечении опухолей рассказывает материал об иммунотерапии.
Другие варианты
В рандомизированных исследованиях изучали и другие системные средства: бексаротен, ацитретин, метотрексат, вориностат, интерферон альфа и комбинированную химиотерапию. Авторы систематического обзора отмечают, что более агрессивное лечение, прежде всего системная химиотерапия, обычно сопровождалось более тяжёлыми побочными эффектами. В отдельных случаях рассматривают аллогенную трансплантацию костного мозга. О применении противоопухолевых препаратов подробнее — в статье о химиотерапии, а о других лимфомах — в материале о лечении лимфомы.
Как выбирают тактику и что важно после лечения
Единого стандарта лечения грибовидного микоза нет. Авторы систематического обзора рандомизированных исследований пришли к выводу, что данных высокой достоверности для сравнения методов недостаточно: исследования были небольшими и разнородными. Поэтому план составляют индивидуально, учитывая стадию, форму болезни, площадь поражения, прежнее лечение и пожелания пациента.
Решение принимают коллегиально: дерматолог, онколог-гематолог, радиотерапевт и патоморфолог вместе оценивают биопсию, стадию и результаты прежней терапии.
Грибовидный микоз — хроническое заболевание, и после ремиссии нужен регулярный осмотр кожи. При появлении новых очагов врач решает, нужно ли повторное обследование. Важно сообщать врачу о зуде, боли и изменениях самочувствия.
Частые вопросы
Грибовидный микоз — это грибковая инфекция?
Нет. Название историческое. Грибовидный микоз — Т-клеточная лимфома кожи, то есть опухоль из клеток иммунной системы, а не инфекция.
Почему для диагноза нужна биопсия, если высыпания видны?
Проявления болезни на коже разнообразны. Для подтверждения диагноза необходимы гистологическое и иммуногистохимическое исследование кожи. Заключение патоморфолога также помогает оценить прогноз и выбрать лечение.
Всегда ли нужна химиотерапия?
Нет. В международном проспективном исследовании большинство пациентов с ранними стадиями получали лечение, направленное на кожу, а у части выбрали наблюдение.
Чем различаются ПУВА и узкополосный ультрафиолет B?
В метаанализе общий ответ после обоих методов был близким, полный ответ чаще отмечали после ПУВА, а частота побочных эффектов значимо не различалась. Выбор метода врач обсуждает индивидуально, с учётом стадии и формы болезни.
Можно ли вылечить грибовидный микоз окончательно?
Это хроническое заболевание. Разные методы могут на время вызывать ремиссию, но обещать полное излечение нельзя. После лечения нужен регулярный осмотр у специалиста.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Лечение рака.
